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六味地黃丸用藥配伍之妙

  春生夏長,秋收冬藏!一到入藏的季節,很多人進補的腳步就難以停歇。說起進補,很多人就會想到六味地黃丸,始於宋代醫學家錢乙《小兒藥證直訣》中的六味地黃丸,可謂是中藥中的明星產品,尤其在補腎方面,被很多人青睞。六味地黃丸如此受人喜愛,你可曾想過它的用藥配伍之妙?今天主要討論六味地黃丸中各藥的使用機理與目的。
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  1、熟地黃

  熟地黃藥性甘溫,滋膩厚重,具有“專入腎,兼入肝”的歸經特點,“專主補腎填精”,可以“大補腎臟之精血”。六味地黃丸使用熟地黃的目的是直接補腎,補益腎精。由於方中熟地黃用量大,是其他藥物用量的2倍或2倍以上,因此作用極為凸顯,呈現重補、大補腎精之勢。
  2、山藥、山茱萸

  中醫學認為腎藏精,《素問·六節藏象論》說:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也。”腎精是構成和維持人體生命活動最重要和最基本的物質。人體腎精來源於先天,出生之後,因各種生命活動而不斷被消耗,需要在後天得到不斷的補充方能保持充盛不衰。腎精的後天補充途徑主要有二:一是依靠脾臟。脾為後天之本,氣血化生之源,脾所化生的氣血可以不斷下藏於腎,化為腎精。一是依靠肝臟。肝藏血,精與血互生互化,肝血可以不斷下藏於腎,化生腎精。六味地黃丸就是依據上述中醫學理論而使用山藥與山茱萸。首先使用山藥,補脾以補腎。山藥性味甘溫,入肺脾腎三經,具有補脾、補肺、補腎之功能,但古人認為其特點是“專入脾,兼入肺腎”。方中使用山藥從補脾入手,使脾氣健,後天之精充盛,進而滋養先天之精。《紅爐點雪·卷三》雲:“山藥者則補脾之藥品,以脾氣實則能運化水谷精微,輸歸腎臟而充精氣,故有補土益水之功也。”再者使用山茱萸,補肝以補脾。山茱萸酸澀微溫,歸入肝腎二經,具有“專入肝,兼入腎”的特點。《藥品化義》:“滋陰益血……為助肝膽良品。”《本草新編》:“溫肝經之血,補腎臟之精。”方中使用山茱萸從肝入手,補益肝血,使肝血充盛,進而下充於腎,化生腎精。

  需要指出的是,山藥、山茱萸雖均有直接補益腎精的作用,但二者直接補腎作用與藥力均不及熟地黃。通過以上分析可以看出,六味地黃丸使用山藥、山茱萸的目的有二:一是主要通過補肝、補脾以補益腎精;二是直接補益腎精,但藥力不及熟地黃。

  熟地黃直接補腎,用量重,藥力強,在方中起絕對主導作用,決定著方劑的主要作用方向是補腎。山藥、山茱萸一方面直接補腎,一方面通過補脾、補肝以補腎,但用量僅為熟地黃的二分之一,藥力不及熟地黃,後世多將此三藥稱為“三補”。
  3、澤瀉

  澤瀉甘寒,歸入腎與膀胱經,具有“淡能滲泄,氣味俱薄,所以利水而泄”“能宣通內臟之濕” 之特點。由於澤瀉功專“滲泄滑瀉”,所以無“補養之”。研究六味地黃丸使用澤瀉的機理,必須追溯其母方《金匱要略》腎氣丸。對於腎氣丸中使用澤瀉,《醫經溯洄集》有著比較精辟的認識:“八味丸之用澤瀉者,非他,蓋取其瀉腎邪……非瀉腎之本。”腎臟的主要生理功能有兩方面:一是藏精;一是司開闔,主管人體水液代謝,特別是“濁水”(代謝產物)的排泄。在腎虛之時,腎司開闔、主管人體水液代謝的功能也隨之減退,“濁水”排泄多不利。張仲景在腎氣丸中使用澤瀉的目的就是“瀉腎邪”“分導腎與膀胱之邪濁”,促進“濁水”排泄。

  六味地黃丸所治病證雖然不同於腎氣丸,偏於腎精虧虛,但陰精虧虛也同樣影響腎臟功能,影響“濁水”排泄。因此,六味地黃丸使用澤瀉的目的與腎氣丸相同,即加強對機體“濁水”的排泄,保護機體免受“濁水”傷害,從而達到“瀉腎邪,養五臟”的目的,正如《成方切用·卷二上》所雲:“澤瀉,瀉膀胱水邪,而聰耳明目。”澤瀉是六味地黃丸用藥中最為精彩之處,但後世有些醫家對此沒有能夠理解到位,認為六味地黃丸應該去掉澤瀉。對此,明代《攝生總要·攝生秘剖卷一》明確指出“惡澤瀉之滲而減之”是錯誤的。此外,六味地黃丸中應用澤瀉還有一個目的,即利用澤瀉的滲利之性以監制、減緩熟地黃的滋膩之性。

  澤瀉在中醫藥學範疇內確實不屬補養藥物,它對機體的保護作用是間接產生的,而六味地黃丸證的核心是腎虛,腎精不足,治療必須以補養為首位,因此方中澤瀉用量不大,僅是熟地黃的3/8,山藥、山萸肉的3/4。
  4、茯苓

  茯苓味甘淡性平,歸入心脾腎經,《本草征要》歸納其作用是“益脾胃而利小便”。《本草經集註·草木上品》認為是“伐腎邪,長陰,益氣力,保神守中”。六味地黃丸使用茯苓的目的有三:一是入腎經,“伐腎邪”“瀉膀胱”之水濕,與澤瀉起協同作用,排泄“濁水”,這是六味地黃丸使用茯苓的主要目的,正如《紅爐點雪·卷三》所雲:“蓋茯苓、澤瀉,皆取其瀉膀胱之邪。”二是健脾益胃,助山藥以補後天脾胃,補脾以充養腎精。需要指出,茯苓雖然具有補養作用,但本身藥力並不強大,況且在方中用量較小,僅為熟地黃的3/8,補益作用不是很強。三是利用茯苓的滲利之性以監制、減緩山藥的澀滯之性,正如《攝生總要·攝生秘剖卷一》所雲:“茯苓亦入脾……所以佐山藥之滯也。”
  5、丹皮

  丹皮藥性寒涼苦甘,歸入心肝腎經,具有清熱涼血、活血祛瘀作用,“丹皮雖非熱藥,而氣香味辛,為血中氣藥,專於行血破瘀”,“通血脈中壅滯與桂枝頗同,特桂枝氣溫故所通者血脈中寒滯,牡丹皮氣寒故所通者血脈中熱結”。六味地黃丸使用丹皮的目的有三:一是活血通脈,暢行營血。在這個問題上,首先要搞清楚六味地黃丸的母方腎氣丸使用丹皮的目的。腎氣丸所治病證屬腎氣虛寒,從理論上講,無需使用寒涼藥物,但方中確實使用了寒涼藥物丹皮。腎為五臟之一,需要營血的濡養才能維持正常功能,而血脈運行通暢是保證營血濡養的重要條件,腎氣丸使用丹皮的目的是活血通脈,促進營血運行以濡養腎臟。六味地黃丸使用丹皮的目的與腎氣丸相同,仍然是活血通脈,促進血行,濡養腎臟。二是清虛熱。後世醫家多認為六味地黃丸證腎精虧損易兼有虛火,而虛火一旦產生又進一步耗傷腎精。丹皮藥性寒涼,可以入血分,清腎中虛火,例如《古今名醫方論·卷四》雲:“丹皮辛寒,以清少陰之火。”三是利用丹皮的寒涼之性以減緩山茱萸的溫澀之性,正如《攝生總要·攝生秘剖卷一》雲:“丹皮亦入肝,其用主宣通,所以佐茱萸之澀也。”

  澤瀉、丹皮、茯苓三藥在六味地黃丸中用量相等,用量最輕,與熟地黃、山藥、山茱萸這些補益作用明顯的藥物相對而言,被稱之為“三瀉”。其中茯苓、澤瀉的滲利濕濁功能,保證了機體在腎精不足狀態下代謝“濁液”的正常排泄。丹皮的活血散瘀、清虛火功能,促進改善了腎臟的血脈循行,也有利於腎精的補養與腎臟功能的維持。因此,“三瀉”藥物也是六味地黃丸用藥中的精彩之處。然而,歷代方劑文獻都比較重視這三味藥物對“三補”藥物(熟地黃、山藥、山茱萸)的佐制作用,而對其治療作用論述較少。誠然,這三味藥物對“三補”藥物的佐制作用充分體現了六味地黃丸“增效減毒”的構方特色,但這三味藥物所具備的瀉濕濁、活血通脈等治療作用必須給予充分肯定。 
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